Formulir Pendaftaran Jalur Reguler
Program ULYA (SMA)
Setingkat SMA / Madrasah Aliyah
1
Biodata Santri
2
Data Orang Tua
3
Upload Berkas
4
Jadwal & Biaya
Formulir Pendaftaran

A. Biodata Calon Santri

Isi sesuai nama di Akta Kelahiran / Ijazah
Nama singkat yang biasa disapa
Contoh: Banjarnegara, Jakarta, Surabaya
Sesuai Akta Kelahiran
10 digit Nomor Induk Siswa Nasional
Urutan anak dalam keluarga
Tidak termasuk diri sendiri
Nomor aktif yang bisa dihubungi via WhatsApp
Nama lengkap sekolah asal calon santri
Isi lengkap termasuk RT/RW, Desa, Kecamatan, Kabupaten
Alamat lengkap sekolah asal
Kosongkan jika tidak ada riwayat penyakit khusus

B. Data Orang Tua / Wali

1. Data Ayah Kandung
Nama lengkap ayah kandung
Kota/kabupaten tempat lahir
Sesuai KTP
Nomor aktif yang bisa dihubungi
Contoh: SD, SMP, SMA, D3, S1
Contoh: Petani, Wiraswasta, PNS
Penghasilan rata-rata per bulan
Isi jika berbeda dengan alamat santri
2. Data Ibu Kandung
Nama lengkap ibu kandung
Kota/kabupaten tempat lahir
Sesuai KTP
Contoh: SD, SMP, SMA, D3, S1
Contoh: Ibu Rumah Tangga, Petani, PNS
Penghasilan rata-rata per bulan (isi 0 jika tidak bekerja)
Isi jika berbeda dengan alamat santri
3. Data Wali (Jika Penanggung Jawab Wali)

C. Upload Berkas Persyaratan

Klik untuk upload Pas Foto

JPG / PNG (Maks 2MB)

Klik untuk upload Kartu Keluarga

JPG / PNG / PDF (Maks 4MB)

Klik untuk upload Akta Kelahiran

JPG / PNG / PDF (Maks 4MB)

Klik untuk upload KTP Orang Tua

JPG / PNG / PDF (Maks 4MB)

Klik untuk upload Raport Terakhir

JPG / PNG / PDF (Maks 5MB)

Klik untuk upload Bukti NISN

JPG / PNG / PDF (Maks 2MB)

D. Jadwal Tes Seleksi & SPP Bulanan

Pilih tanggal hadir ke pondok (01 Nov 2026 s/d 07 Nov 2026)
Biaya SPP Standar yang dipilih adalah Rp 1.200.000 per bulan.